- +

საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამაში არსებულ პრობლემებსა და მოსალოდნელ ცვლილებებზე „ლიბერალი" „ქართული ოცნების" სიის მე-6 ნომერს, აკაკი ზოიძეს ესაუბრა, რომელიც ჯანდაცვის კომიტეტის თავმჯდომარეობის კანდიდატია.

- საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის მართვა და ბიუჯეტის მიზნობრივი ხარჯვა ერთ-ერთი ყველაზე დიდი პრობლემაა იმ პრობლემათა შორის, რომელიც ამ პროგრამასთან მიმართებით გაჟღერებულა. 2015 წელს სახელმწიფომ დაგეგმილზე 105 მლნ ლარით მეტი დახარჯა. გადახარჯვა, სავარაუდოდ, სწორედ იმიტომ ხდება, რომ სოციალური სააგენტო, რომელიც ამ პროგრამას მართავს, ჯეროვნად ვერ აკონტროლებს, რამდენად მიზნობრივად იხარჯება ბიუჯეტი. მაგალითად,  კვლევების მიხედვით, სამედიცინო დაწესებულებები ხელოვნურად ამძიმებენ შემთხვევებს მეტი დაფინანსების მიღების მიზნით და, შესაბამისად, ბოლო წლებში გადაუდებელი ქირურგიული ოპერაციების რიცხვი 318%-ით არის გაზრდილი.  თქვენც არაერთხელ გითქვამთ, რომ ეს უდიდესი პრობლემაა და შესაცვლელია ადმინისტრირების სისტემა. რა ცვლილებებს უნდა ველოდოთ ამ კუთხით?

- ეს კომპლექსური პრობლემაა. ის მთელ მსოფლიოში დგას. საჭირო იქნება სისტემური ცვლილებები. უნდა გადაიხედოს პრინციპი. დიდ ქალაქებში მაინც უნდა მოხდეს მწვავე შემთხვევების მაღალი დონის ცენტრებში კონცენტრირება. ამის მიზანია როგორც გაურგენტულების (შემთხვევის ხელოვნურად დამძიმება) პრევენცია, ასევე, ავადმყოფის ჯანმრთელობის მდგომარეობიდან გამომდინარე, ოპტიმალურ ადგილას ხარისხიანი დახმარების მიწოდება.

დაწესებულებების კატეგორიზაცია უკვე გაკეთებულია. შარშან მიღებული ბრძანების მიხედვით გვაქვს ა/ც და ა/დ დონის ცენტრები. ესაა  მულტიპროფილური ცენტრები, სადაც მომხმარებელს ყველაზე მაღალი დონის სამედიცინო მომსახურება მიეწოდება.    

- რამდენი ასეთი ცენტრია დედაქალაქში?

- დედაქალაქში 6-7 ასეთი ცენტრი იქნება. ზუსტი ციფრი არ მაქვს, მაგრამ ყველა ცნობილი ცენტრი, მათ რიცხვში შედის, თუმცა არ შედის, ე.წ. გარაჟებში გახსნილი 5- 6-საწოლიანი საამქროები. მე მათ სხვა სახელს ვერ დავარქმევ. ეს არც საავადმყოფოა და არც ინტენსიური ცენტრი. ის გახსნილია ერთადერთი მიზნით - შემოსავლის მისაღებად მოხდეს გაურგენტულება. ეს რეალურად საფრთხეს უქმნის პაციენტს. შესაძლოა ამის გამო ჯერ არავინ დაღუპულა, მაგრამ დარწმუნებული ვარ, იქ უამრავი სამედიცინო შეცდომა იქნება დაფიქსირებული.

 

- თქვენ ფიქრობთ, რომ გაურგენტულების პრობლემას მწვავე შემთხვევების მულტიპროფილურ დაწესებულებებში გადამისამართება მოაგვარებს?

- რა თქმა უნდა! ჯერ ერთი, ექვსი ცენტრის კონტროლი გაცილებით ადვილია, ვიდრე 100-ის. ბოლო 6 თვის განმავლობაში 45 კერძო კლინიკა გაიხსნა. ეს შეიძლება, ერთი მხრივ, სასიხარულოა, რადგან ბიზნესი ვითარდება, სამუშაო ადგილები იქმნება, მაგრამ  ახალი სამუშაო ადგილები არ უნდა შეიქმნას ადამიანის ჯანმრთელობის ხარჯზე; ასევე იმის ხარჯზე, რომ ფაქტობრივად არამიზნობრივად ხდება სახელმწიფო ხარჯების მითვისება და მერე ეს ხარჯები აკლდება მთლიანად პროგრამას და იმ პაციენტს, ვისაც ის სჭირდება. ამიტომაც ეს ერთ-ერთი გზაა. რა თქმა უნდა, ადამიანს შეუძლია წავიდეს იქ, სადაც უნდა, არჩევნის თავისუფლებას არ ვუზღუდავთ, მაგრამ სახელმწიფო მას აღარ გადაუხდის. ეს უკვე მისი არჩევანი იქნება. მერე ნელ-ნელა სამედიცინო დახმარების ხარისხის კუთხით გავამკაცრებთ სტანდარტებს.

- რა დონეზეა განხილული ეს გადაწყვეტილება?

- ამ საკითხზე ჩატარებული გვაქვს გარკვეული კონსულტაციები. სამინისტროს ამ ეტაპზე გადაწყვეტილება ჯერ არ მიუღია. ეს ჩემი ერთ-ერთი პირველი ინიციატივა იქნება პარლამენტში.

 

- თქვენი აზრით, გაუძლებენ თუ არა ეს დაწესებულებები ასეთ დატვირთვას? იქნებ აქამდე ძირითადად ამ დაწესებულებებში იყრიდა თავს მძიმე შემთხვევები და შესაძლოა, არც არის საჭირო ასეთი რეგულაცია. შეისწავლეთ თუ არა ამ კუთხით წინა წლებში არსებული ვითარება?

- უტილიზაციას გაუძლებს. ამ კუთხით პრობლემები არ იქნება. კი, სიტუაცია შევისწავლეთ.  მწვავე შემთხვევების  1/3 დაახლოებით სხვა დაწესებულებებზე მოდის. ეს შეზღუდვა შემოვა დიდ ქალაქებში. რაიონულ დაწესებულებებში რომ რაიმე შეზღუდვა გავაკეთოთ, ფიზიკური ხელმისაწვდომობის პრობლემა დადგება. აქ საუბარი მხოლოდ დიდ ქალაქებზეა. 

- როდიდან შემოვა ეს შეზღუდვა?

- ეს შეზღუდვა შეეხება დიდ ქალაქებს.  მეორე მიმართულება სტანდარტებზე მუშაობა იქნება. დღეს სტანდარტებთან მიმართებით თამასა საკმაოდ დაბლაა დაწეული. მაგალითად, საფრანგეთში აკრძალულია 25-საწოლიანზე ნაკლები სამშობიაროს გახსნა, იმიტომ, რომ წინასწარ არის ცნობილი, რომ ეს დატვირთვა, რომელიც იქ სამედიცინო პერსონალს აქვს, მათი კვალიფიკაციის შენარჩუნებისთვის საკმარისი არაა. უბრალოდ არ შეიძლება ისეთი სამშობიაროს გახსნა, სადაც 25 საწოლზე ნაკლები იქნება. შესაბამისად, არ შეიძლება შენ მონოპროფილურ დაწესებულებაში გყავდეს ავადმყოფები, რომლებსაც შესაძლოა პოლიორგანული პრობლემა აქვთ და მერე იფიქრო შესაბამისი შესაძლებლობის მქონე ცენტრში მათ გადაყვანაზე, იმიტომ, რომ ამაზე ძვირფასო დრო იკარგება.

- ვინაა ის რგოლი, ვინც უნდა გასაზღვროს, მწვავეა თუ არა შემთხვევა, რომ პაციენტი ადეკვატურ დაწესებულებაში მოხვდეს, ანუ იმ დაწესებულებაში, სადაც სახელმწიფო ახალი შეზღუდვების შემოღების შემდეგ ხარჯებს აანაზღაურებს?

- ამისთვის არსებობს ალგორითმები. სასწრაფო დახმარებას ამ ბოლო პერიოდში კარგი გამოცდილება აქვს მიღებული, რომელიც იწყება ოპერატორიდან. მასაც აქვს ალგორითმი და ხვდება, რამდენად მწვავეა შემთხვევა და შემდეგ ადგილზე მას სასწრაფო დახმარების ბრიგადა აფასებს.

- სამედიცინო ბიზნესისთვის ეს შეზღუდვა, სავარაუდოდ, მნიშვნელოვანი დარტყმა იქნება.  რის გამო უფრო იღებთ ამ გადაწყვეტილებას - პაციენტების ჯანმრთელობაზე ზრუნვის მოტივით, რომ გსურთ მწვავე შემთხვევებში პაციენტები არაშესაბამის დაწესებულებებში არ მოხვდნენ; თუ იმის გამო, რომ პროცესის მონიტორინგი გაამარტივოთ?

- რა თქმა უნდა, ორივე, მაგრამ უფრო მნიშვნელოვანი ჩემთვის პაციენტის უსაფრთხოება და ჯანმრთელობაა. დღეს შეიძლება სკანდალი არ ხდება, მაგრამ ხვალ და ზეგ მოხდება.

 

- გამოდის, რომ სახელმწიფო ამ რეგულაციის შემოღებით კონკურენციისა და ბიზნესის შეზღუდვის ხარჯზე იმარტივებს გზას.

- დავივიწყოთ კონკურენცია ჯანდაცვის ბაზართან მიმართებით. ეკონომისტების 95%-ის პოზიცია ასეთია.  5% მიიჩნევს, რომ შენ შეგიძლია სამედიცინო მომსახურება ისევე იყიდო, როგორც „მერსედესი".  კიდევ ერთხელ აღვნიშნავ, რომ არჩევანი არ იზღუდება. პაციენტს შეუძლია მწვავე შემთხვევის დროს იმკურნალოს იმ დაწესებულებაში, რომელშიც სახელმწიფო არ აანაზღაურებს. ასევე,  გარდა ამისა,  გეგმურის შემთხვევაში არ იზღუდება ექიმისა და კლინიკის არჩევა. საუბარია მწვავე შემთხვევებზე. 

სახელმწიფოს აქვს გონივრული ეჭვი, რომ ხდება გაურგენტულება. ანუ საავადმყოფოები ხელოვნურად ამძიმებენ შემთხვევებს. ყველა შემთხვევას ვერ გადაამოწმებ და რომც გადაამოწმო (იცით, რა კარგად არის გაფორმებული ეს ისტორიებში), მაშინ უნდა გამოკითხო პაციენტები, ექიმები, ანუ თითოეული შემთხვევა გულდასმით შეისწავლო.

- ანუ, თქვენი აზრით, საყოველთაო ჯანდაცვის ბიუჯეტის გადახარჯვის მიზეზი გაზრდილი მწვავე შემთხვევების რაოდენობაა?

- რა თქმა უნდა, ეს იყო გადახარჯვის მიზეზი.

 

- როგორ ფიქრობთ, ასეთი რეგულაციის შემოღების შემთხვევაში სოციალური სააგენტო მოახერხებს უფრო ეფექტურ კონტროლს? შესაძლოა მათი რესურსი მრავალპროფილური დაწესებულებების მართვას არ ეყოს. როგორც ვიცით, დაახლოებით 25 ადამიანს უწევს ყველა იმ საავადმყოფოს კონტროლი, რომელიც საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამაშია ჩართული.

- მოახერხებს, მაგრამ მაგ კუთხითაც მნიშვნელოვანი სამუშაოებია ჩასატარებელი. თუ ვხედავთ, რომ ამის საშუალება არ გვაქვს, შეიძლება ვიმსჯელოთ მესამე მხარის ადმინისტრატორის ჩართვაზე - ეს იქნება კერძო სადაზღვევო ან სპეციალიზებული ორგანიზაცია, რომელსაც  თანხას გადაუხდი და მოგცემს გარანტიას, რომ ის მართლაც დაიჭერს შემთხვევებს, როცა საავადმყოფო ხელოვნურად ამწვავებს შემთხვევებს.

- დავით სერგეენკომ „ლიბერალთან" ბოლო ინტერვიუში თქვა, რომ განიხილება პროგრამაში კერძო სადაზღვევოების ჩართვა. შესაძლოათუ არა, რომ პროგრამის ადმინისტრირება ისევ მათი გავლით  მოხდეს?

- მე არ ვიცი.

 

- თქვენ როგორ უყურებთ ამ საკითხს?

- მე საკომიტეტო მოსმენას მოვაწყობ და მათ ვკითხავ. შესაძლოა, მესამე მხარის ადმინისტრატორი იყოს სადაზღვევო კომპანია. გააჩნია, რა თანხაზე გვექნება საუბარი. არის მეორე ვარიანტიც - თვითონ გააძლიერო სააგენტო. მეორე ძალიან მნიშვნელოვანი ცვლილება, რაც იგეგმება, არის გამიჯვნა. დღეს გამიჯნული არაა საყოველთაო ჯანდაცვა და კერძო დაზღვევა. 537 ათასი კერძო დაზღვეულია და იქიდან 120 ათასი სახელმწიფოს მიერ არის დაზღვეული.

- კერძო დაზღვევა ამბობს, რომ ასეთ შემთხვევაში გაძვირდება პაკეტი.

- კი ბატონო, მაგრამ აბა როგორ სჯობს. პაციენტს ეუბნები, რომ სრულად აზღვევ და სახელმწიფოც ამაში იხდის ფულს. მერე ეუბნები - წადი, ჯერ სახელმწიფომ გადაიხადოს და მერე დაგიმატებ. მაშინ დაერქვას იმ პაკეტს შემავსებელი. თუ სრული იქნება - გაძვირდება. ეს სწორედ ის გზაა, რომ შედარებით შეძლებულმა თვითონ უნდა გადაიხადოს.

- იგეგმება თუ არა საავადმყოფოებისთვის დაფინანსების სისტემის შეცვლა?

- კი, ეს აუცილებელია. უკვე დაწერილია DRG  გზამკვლევი. „გლობალ ალიანსმა" დადო. დაწერა ადამიანმა, რომელსაც ეს გაკეთებული აქვს რუმინეთსა და მოლდოვაში.

- რა სისტემაა ეს?

- DRG გამოიყენება ე.წ. გლობალურ ბიუჯეტთან კომბინაციაში.  რას ნიშნავს გლობალური ბიუჯეტი?  გლობალური ბიუჯეტია, როცა მე და თქვენ სამწლიანი მოხმარების საფუძველზე ვთანხმდებით, დაახლოებთ რა მოცულობის ხარჯი გექნება. ამ მოცულობის მერე DRG-ის  მეშვეობით, განფასებას ვაკეთებთ. რა ტიპის დიაგნოზები და როგორ შემთხვევათა ნარევი გაქვთ.

DRG პრინციპი თავისი რესურსტევადობით რამდენიმე მსგავს დიაგნოზს ერთ ჯგუფში აერთიანებს. ვთქვათ, გარკვეული პროფილის მწვავე ქირურგიული შემთხვევები, ან გულმკერდის ქირურგია ცალ-ცალკე ჯგუფდება. ნახულობ წინა შეთხვევებში რამდენი ხარჯი იყო, რა რესურსი დაიხარჯა და მსგავს რესურსტევადობის შემთხვევებს ერთ ჯგუფში აერთიანებ. ქულას რა შეფასებას მისცემ ლარების კუთხით, ეს ინფლაციის, მოლაპარაკების თემაა. აქ იდეა არის ის, რომ გრადაცია და რანჟირება შეთხვევების რესურსტევადობის საშუალებით მოხდეს. გასაგებია, რომ კარდიოქირურგიული ჩარევა უფრო რთულია, ვიდრე ბრმა ნაწლავის ოპერაცია. თერაპიული უფრო დაბალ ქულას მიიღებს, ვიდრე სხვა შემთხვევა და ა.შ. ამ პრინციპით მოხდება ამის შეფასება. ეს სისტემა უამრავ ქვეყანაში გამოიყენება. ძირთადად არის ნორდიკული და ავსტრალიური სკოლა. თავიდან ეს ამერიკაში მოიგონეს. ანუ წინასწარ სახელმწიფო სამწლიანი მოხმარების მიხედვით უთანხმდება საავადმყოფოს, რომ მოდი, მე შენ ამ წელიწადში მოგცემ ამდენს. ბიუჯეტის დაგეგმვა ყოველწლიურად თავიდან ხდება. 

- ექსპერტთა ნაწილის მოსაზრებით,  ასეთი გადახდის სისტემა საქართველოში კორუფციის რისკს აჩენს.  ერთი მხრივ, შესაძლოა გარკვეულმა საავადმყოფოებმა გაუმჭვირვალედ უფრო მეტი თანხა მიიღონ, ვიდრე ეკუთვნით. ასევე შესაძლოა, წლის შუაში წინასწარ მიღებული თანხა დახარჯონ და დამატებით მოითხოვონ ფული.

- ვინც ამას ამბობს - ან არ ესმის, ან არ სურს გაგება. როცა გლობალურ ბიუჯეტზე ვსაუბრობთ, მე გეუბნები, რომ გაძლევ ამხელა ბიუჯეტს და შენ თვითონ მართე ეს ბიუჯეტი. ეს შენი წინა 3 წლის გამოცდილების საფუძველზე ისაზღვრება. 

ამ სისტემის ნაკლი ისაა, რომ ცუდი პროგნოზირების შემთხვევაში საავადმყოფომ შეიძლება დამატებით თანხა მოითხოვოს.  თუმცა გარდამავალ პერიოდში დავაკვირდებით მისი დანერგვის პროცესს.

საავადმყოფომ თუ ლიმიტი ამოწურა, ეს არ ნიშნავს, რომ პაციენტს კარი უნდა ჩაუკეტო. არა,  მიიღე პაციენტი, მაგრამ მერე დამისაბუთე, რატომ მოხდა მოცულობის ორჯერ გაზრდა, როცა ქვეყანა თავზე არ ჩამოგქცევია და ომი არ დაწყებულა.

- მე, როგორც ჟურნალისტი, შევძლებ,  გავიგო რამდენად სწორად მიიღო, მაგალითად, ღუდუშაურმა ეს თანხა?

- რა თქმა უნდა, ყველაფერი გამჭვირვალე უნდა იყოს. DRG სისტემა გამჭვირვალეა და თქვენც შეძლებთ, ნახოთ, რამდენად სწორედ მიიღო თანხა კონკრეტულმა საავადმყოფომ. არ შეიძლება მაღალი დონის დაწესებულებას, სადაც აკადემიური პროცესიც მიმდინარეობს, იგივე ხარჯი ჰქონდეს. სასწავლო სამეცნიერო დონის მიხედვით კოეფიციენტები მატულობს. არ არის იდეალური სისტემა, მაგრამ საკმაოდ მოქნილია და პროფილის,  ხარისხის და რესურსტევადობის რეალურად ასახვის საშუალებას იძლევა.

- თქვენი აზრით, როგორ მიიღებენ ამ სისტემას მიმწოდებლები?

- კარგი მენეჯერები - კარგად.

- როდის გადავალთ გლობალურ ბიუჯეტზე?

- 2017 წლიდან ალბათ მშობიარობის პროგრამაზე პილოტირება მოხდება, მაგრამ ამ სისტემის დანერგვას 3-4-წლიანი პერიოდი სჭირდება. მანამდე კი - იმ შეზღუდვის ხარჯზე, რომელზეც დასაწყისში ვისაუბრეთ, მწვავე შემთხვევების სელექციურ კონტრაქტებს გავაკეთებთ და ასე გავაკონტროლებთ ხარჯებს.

- რას გეგმავთ პროგრამაში წამლების შეტანაზე?

- 2017 წელს უმწეო პენსიონერებისთვის დაიწყება არტერიული წნევის სამკურნალო წამლების დაფინანსება. 4 ჯგუფიდან 3-4  ჯენერიკი იქნება მაღალი ხარისხის. სახელმწიფო მას ცენტრალიზებული შესყიდვით შეისყიდის. ეს ხელს შეუწყობს პირველად ჯანდაცვას. ჩემთვის ძალიან მნიშვნელოვანია, რომ უმწეო ადამიანებს ხარჯს შევუმცირებთ და რისკებს მოვუხსნით. ამ კომპონენტს განუზომელი მნიშვნელობა ექნება პირველადი ჯანდაცვის განვითარებისთვის.

გარდა ამისა, მთელი მოსახლეობისთვის დავიწყებთ, ე.წ. ეტალონ/ზღვრული ფასების დანერგვას 300 ესენციალური მედიკამენტისთვის, რომელიც ჯანმოს შესაბამის სიაშია. აქაც საუბარია, რომ ძირითადი ქრონიკული დაავადებებისთვის ერთ ან ორ მედიკამენტზე მაინც ზღვრული/ეტალონ ფასები დავაწესოთ.  ეს დაწესდება ჯენერიკებზე. ანუ აქაც არჩევანი ექნება ადამიანს  - შეუძლია იყიდოს ბრენდული პრეპარატი,  რომელიც ძვირი ღირს, მაგრამ იმავდროულად ჯენერიკი, რომელზეც გარკვეულ ზღვრულ ფასს დავაწესებთ.  ეს მთელი მოსახლეობისთვის იქნება ხელმისაწვდომი. ამაზე კარგად უნდა ჩამოვყალიბდეთ, უნდა მივიღოთ შესაბამისი საკანონმდებლო ინიციატივა. შეიძლება ეს არ მოხდეს კანონის დონეზე და  მინისტრის ბრძანებით დარეგულირდეს. საუბარია, რომ ამ 300 მედიკამენტზე მოხდეს რაციონალური ფასების დაწესება.

- არის თუ არა გავრცელებული პრაქტიკა, ე.წ. ეტალონ ფასების დაწესება?

- ევროპაში ყველგან ასეა. თვითღირებულება/იმპორტული ფასი ვიცით და არსებობს მეთოდიკა, თუ როგორ უნდა შევიმუშაოთ ზღვრული ფასები. სახელმწიფოს უნდა, რომ ხელმისაწვდომი გახადოს პირველადი სასიცოცხლოდ მნიშვნელოვანი მედიკამენტი.